Kembali ke Layanan
Formulir Online
Pengajuan Surat Keterangan Domisili
Untuk perorangan maupun organisasi/kelompok.
Kolom bertanda
*
wajib diisi.
1
Data Formulir
Jenis Permohonan
*
Perorangan
Organisasi atau Kelompok
Nama
*
NIK
No. HP
*
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Suku / Agama
Pekerjaan
Bentuk Organisasi
Alamat Saat Ini
*
Korong Domisili
*
Pilih Korong Domisili
Korong Pasa
Korong Tarok
Korong Koto
Korong Mudik
Korong Ampang
Korong Balai
Korong Sawah
Korong Bukit
Data Wali (Nama/NIK/No. HP)
2
Keperluan Pengajuan
Penjelasan Surat Ini Untuk Apa
*
Upload KTP
*
Scan/foto KTP untuk diverifikasi pengelola.
Upload Kartu Keluarga (KK)
*
Scan/foto KK untuk diverifikasi pengelola.
Kirim Pengajuan